Клиническое значение определения размеров печени

Пальпация печени по Образцову—Стражеско

Положение
больного.
Больной лежит горизонтально на спине
с вытянутыми или слегка согнутыми в
коленях ногами. Руки лежат на грудной
клетке. Пальпацию печени можно производить
и в положении больного стоя, с несколько
накло­ненной вперед верхней частью
туловища.

Положение
врача.
Врач сидит справа от больного, лицом к
головной части кровати.

Первый
момент пальпации
— установка рук врача. Пра­вую руку
кладут плашмя на область правого
подреберья так, чтобы указательный и
средний пальцы были несколько латеральней
наружного края прямой мышцы. Средний
палец слегка сгибают. Пальцы устанавливают
на 1—2 см ниже най­денной при перкуссии
нижней границы печени.

Второй
момент пальпации
— оттягивание кожи вниз и погружение
пальцев правой руки в подреберье на
выдохе.

Необходимо пальцами
правой руки оттянуть несколько кожу
вниз и затем во время выдоха больного
постепенно войти ими в правое подреберье.

Третий
момент
— пальпация края печени. Оставляя
пра­вую руку на месте, следует попросить
больного глубоко вдох­нуть. При этом
нижний край печени, скользя вниз, попадает
в карман, образованный пальпирующими
пальцами, и нахо­дится впереди их
ногтевых поверхностей. Однако под
влия­нием дальнейшего сокращения
диафрагмы нижний край пе­чени обходит
пальцы и идет дальше вниз. Момент, когда
край печени приходит в соприкосновение
с пальцами, и использу­ется для
получения определенного тактильного
ощущения.

Нормальное строение и показатели

Согласно анатомическим нормам, размер печени у здорового человека должен укладываться в ниже приведенные показатели. Правая долевая часть: толщина (полнота), размер косой вертикальный, длина составляют – от 110 до 130 мм, не более 150 мм, от 110 до 150 мм соответственно. Угол правой долевой части в идеале – 75 градусов.

Левая долевая часть: высота или краниокаудальный размер, толщина или размер переднезадний составляют – не более 100 мм, около 70 мм соответственно. Угол левой долевой части – 45 градусов. Железа целиком: длина, размер поперечного параметра, толщина (размер печени в сагиттальной плоскости) соответствуют – от 140 до 180 мм, от 190 до 230 мм, от 100 до 120 мм.

Величина печеночной портальной вены в норме не превышает 13 мм, полой вены – 15 мм, селезеночной – 10 мм, артерия – 7 мм. Артерия в норме должна быть 5–7 мм. Величина общего желчного протока в два раза меньше параметров полой вены. Здоровый орган представлен гомогенной структурой, состоящей из мелких зерен. Печень должна быть без выпячивания и углублений, с отчетливыми очертаниями границ.

Клиническое значение определения размеров печени

Показателем эхогенности является скорость и степень отражения и поглощения клетками ультразвуковой волны. УЗИ показывает, насколько ткань печени способна пропускать ультразвук. Волны хуже поглощаются и быстрее отражаются при заниженном количестве жидкости в тканях. Преобладание жидкости, напротив, способствует поглощению волн. Завышенные или заниженные данные эхогенности свидетельствуют о сбоях в работе железы и присутствии патологий.

В случае если тот или иной нормальный показатель изменен в сторону уменьшения или увеличения, можно говорить о наличии анормальных процессов и серьезных заболеваниях.

Когда нет четких очагов воспаления, а изменение активных клеток эпителия печени (паренхимы) распределены равномерно по всей железе, каждый отдельный участок органа по-разному отражает волны, то есть меняется эхогенность печени. В медицинских протоколах исследования такая ситуация скрывается под надписью «диффузные изменения».

При разрастании печени, увеличении ее в объеме (гепатомегалия) подозревают стеатоз, (жировой гепатоз) или кардиогенный ишемический гепатит (болезнь непосредственно связана с работой сердца и сосудов). Если проводимость ультразвука понижается, это является признаком задержки воды и отечности. Применяемый медицинский термин – гипоэхогенность.

Гиперэхогенность или завышенный показатель проводимости волн характерны для изменения жирового состава, наличия онкологических процессов, поликистоза и гепатитов (в том числе алкогольной этиологии), цирроза. Присутствие на изображении локальных темных пятен различной формы и размера свидетельствует о полых образованиях в печени (кистах). Данные патологии могут быть врожденными и приобретенными.

Последние, делятся на два типа:

  • паразитарные (эхинококковые), спровоцированные глистной инвазией
  • травматические, те, что орган получил вследствие механического повреждения.

Уплотнение структуры железы на фоне повышения эхогенности может показателем образовавшейся доброкачественной ангиомы или жировой опухоли (липомы). Также доброкачественные новообразования определяются по искривлению сосудов печени и ее формы.

Железа располагается в правой верхней части брюшной полости. Исключением считаются люди с транспозицией внутренних органов. Диафрагмальная поверхность печени имеет выпуклую форму, она примыкает к нижней поверхности диафрагмы. К этой поверхности подходит серповидная связка, разделяющая печень на доли (правую и левую).

Клиническое значение определения размеров печени

Сзади печени она соединяется с венечной связкой. Вторая поверхность железы – висцеральная. Она имеет несколько борозд. Первая борозда располагается на уровне серповидной связки, вторая образует ложе желчного пузыря и борозду нижней полой вены. Обе эти борозды соединяются между собой, образуя ворота печени.

https://www.youtube.com/watch?v=jkBs5vWCoCE

Висцеральная поверхность правой доли печени представлена квадратной и хвостатой долей. Первая располагается кпереди от ворот железы, вторая – кзади. Висцеральная поверхность органа соприкасается с пищеводом, желудком, двенадцатиперстной кишкой, почкой и надпочечником, ободочной кишкой. Снаружи железа покрыта висцеральной брюшиной, под которой находится глиссонова капсула. Специалисты придерживаются мнения, что печень разделяется на три доли и восемь сегментов.

Правая доля

Нижний край этой доли при условии здоровой печени находится на уровне правой реберной дуги. Он немного выступает по среднеключичной (10–20 мм) и срединной линиям (до 60 мм). Увеличение этих показателей при условии нормальных размеров железы возможно у пациентов с бронхиальной астмой, бронхитом с астматическим компонентом, воспалением плевры. «Поднимается» печень на фоне вздутия живота, после резекции правого легкого. Угол нижнего края не должен превышать 75о.

Замеры правой доли проводятся по среднеключичной линии. Норма у взрослых (сантиметры):

  • КВР (косой вертикальный размер) – до 15;
  • высота – 8,5–12,5;
  • длина – 11–15.

Размер правой доли железы у ребенка зависят от возраста. От верхнего до нижнего края у грудного малыша показатель равен 6 см, в 15 лет он увеличивается до 10 см, еще через 3 года – до 12 см.

Левая доля

Величина этой части печени от нижнего края до диафрагмальной поверхности не должна превышать 10 см. Нормальные значения толщины находятся в пределах 5–6 см – это один из самых важных параметров, позволяющий диагностировать гепатомегалию на ранних стадиях. Угол нижнего края – 30–45о. Размеры левой доли печени в норме у детей (от верхнего до нижнего края) также зависят от возрастной категории: у грудничка – до 4 см, в 15 лет – до 5,5 см, в 18 лет – до 6 см.

Хвостатая доля

Клиническое значение определения размеров печени

Проведение замеров этой доли органа позволяет получить дополнительные данные для дифференциальной диагностики ряда заболеваний. Ее толщина в норме у взрослых не должна переступать порог в 3–3,5 см. Длина – до 7 см, размеры папиллярного отростка – 1–3,8 см. Отношение хвостатой доли к правой доле – менее 0,55.

Другие структуры

Оценка размеров общей печеночной артерии (ОПА) проводится при сканировании в области эпигастрия. Датчик перемещают от мечевидного отростка до области соединения печеночной и селезеночной артерий. ОПА имеет трубчатую структуру, характеризуется отсутствие эхогенности. Ее диаметр равен 0,5 см, объемная скорость кровотока – 6,9 мл/мин/кг (рассчитывается в зависимости от массы тела пациента).

Собственная печеночная артерия лежит впереди воротной вены. Ее эхографическая картина соответствует показателям ОПА. При переходе в В-режим можно рассмотреть место бифуркации сосуда и его долевые ветви. Более мелкие структуры не визуализируются. Диаметр – около 0,44 см.

Воротная вена располагается в области ворот железы. Также имеет трубчатую структуру с отсутствием эхогенности, однако ее стенки – гиперэхогенные, что позволяет легко рассмотреть состояние сосуда при ультразвуковом исследовании. В редких случаях в просвете воротной вены специалист может обнаружить сигналы низкой эхогенности, что ошибочно воспринимается как наличие тромбов.

Важно помнить, что на высоте вдоха диаметр сосуда увеличивается, на выдохе – уменьшается. Чтобы рассмотреть воротную вену, датчик устанавливается перпендикулярно правой реберной дуге и перемещается от области мечевидного отростка до визуализации ворот железы. Диаметр на вдохе – 0,12–0,14 см, на выдохе – 0,08–0,12 см. Объемная скорость тока крови – 13,5 мл/мин/кг.

Верхняя брыжеечная вена визуализируется путем перемещения датчика УЗ-аппарата по продольной оси от селезеночной артерии. Ее диаметр – 0,55–0,95 см, объемная скорость кровотока составляет 640–980 мл/мин. Оценка показателей желчевыводящих протоков происходит, начиная с долевых. Они имеют стенки с высокой эхогенностью и малый диаметр – 0,1–0,3 см.

УЗИ – аппаратный диагностический способ, с помощью которого специалист дает оценку состоянию печени, обнаруживает разные болезни, отклонения от нормы. Исследование осуществляется при подозрении на недуги железы, с целью уточнения диагноза либо контроля результативности проводимого лечения.

Для проведения УЗИ печени применяются датчики, испускающие ультразвуковые импульсы с отличными частотами. Это позволяет максимально полно визуализировать орган, выявить нарушения. С помощью картинки, выводимой на монитор, врач смотрит размер печени, структуру, определяет наличие/отсутствие новообразований.

Норма размера печени на УЗИ у взрослых людей, определение параметров посредством метода Курлова, УЗИ-картина некоторых заболеваний железы – рассмотрим далее.

Плановое исследование рекомендуется проводить после предварительной подготовки, которая включает в себя воздержание от употребления пищи в течение 8 часов и профилактику повышенного газообразования.

Процедура проводится в специальном кабинете, в котором имеется УЗИ-аппарат, кушетка, окна зашторены. Пациент располагается на кушетке, оголяет живот. Лежать нужно на спине, реже – на левом боку.

В процессе исследования необходимо обозначить характеристики органа, чтобы определить нарушения в работе. Так, врач выявляет длину/ширину/толщину, контуры, оценивает эхогенность (гомогенная, негомогенная), состояние желчных каналов, крупных кровеносных сосудов.

Норма УЗИ печени для взрослых людей основные показатели:

  • Эхогенность – нормальная.
  • Структура паренхимы – гомогенная, мелкозернистая, состоит из большого количества линейных и точечных структур.
  • Края печени – четкие, ровные.
  • Общий желчный канал колеблется от 0,4 до 0,6 см.
  • Желчные долевые каналы до 3 мм включительно.
  • Артерии органа 4-6 мм.
  • Нижняя полая вена 1,5-2,5 см.
  • 45 градусов – угол нижнего края левой доли.
  • 75 градусов – угол нижнего края правой доли.
  • Толщина правой доли до 14 см, а левой до 8 см.
  • Параметры поперечника 200-225 мм.

Норма – высокая звукопроводимость. Имеет свойство ухудшаться на фоне диффузных преобразований, жировой инфильтрации, фиброзных поражений.

Общая ширина печени от 23 до 27 см у взрослых мужчин/женщин. Длина печени 14-20 см, поперечный размер 200-225 мм. У детей печень меньшего размера, зависит от конкретного возраста.

При увеличении железы (гепатомегалии) требуется провести дополнительные исследования (эластометрия, МРТ, КТ и др.), чтобы понять, какое заболевание у пациента.

Желчный и каналы

УЗИ-картина железы

Внутренние ткани различаются плотностью. Во время перкуссии – простукивания в области проекции определенного участка тела, проявляются звуковые явления.

Предлагаем ознакомиться:  Галоперидол при алкоголизме

На этом базируется методика Курлова.

Исследование бывает непосредственное – простукивание пальцами одной руки и посредственное – 3-м пальцем правой руки осуществляется простукивание по средней фаланге того же пальца, но левой руки.

У взрослого человека в норме железа располагается в надчревной зоне в области правого подреберья, прикрыта диафрагмой. Железа имеет четыре доли – правая и левая, квадратная и хвостатая. Левая доля частично располагается в эпигастральной области.

Средний вес железы 1500 г. Однако, общая масса органа имеет свойство меняться в большую (чаще) либо меньшую (реже) сторону под влиянием патологических факторов. К наиболее распространенным причинам относят циррозное поражение алкогольной природы, гепатиты вирусного характера.

Посредством ультразвукового исследования доктор оценивает размеры печени, структуру, локализацию самого органа и его частей, наличие каких-либо новообразований (гемангиомы, кисты, опухоли, метастазы). А также определяют наличие/отсутствие воспалительных процессов, патологических очагов, травмирования.

УЗИ-картина позволяет оценить состояние окружающих тканей, кровеносных и лимфатических сосудов. Диагностическая процедура выявляет гепатит (острого, хронического характера), цирроз, неалкогольную жировую дистрофию, паразитарные болезни (альвеококкоз), портальную гипертензию.

По УЗИ определяют образования доброкачественного характера (кисты, узловая гиперплазия) и злокачественного (метастазы, рак).

УЗИ железы осуществляется с целью диагностики патологий этого органа, когда у пациента наблюдается характерная симптоматика нарушений работы печени:

  1. Гепатомегалия, которая была выявлена посредством метода Курлова, либо с помощью пальпации (прощупывание руками через стенки живота).
  2. Неожиданное изменение цвета кожи, белков глаз и слизистых оболочек – становятся желтого окраса любой интенсивности.
  3. Зуд кожного покрова на фоне отсутствия склонности к аллергическим реакциям.
  4. Увеличение концентрации билирубина, АСТ и АЛТ, других показателей биохимического исследования.
  5. Когда у человека постоянно или периодически начинает болеть в области правого подреберья.

Помимо этого, проведение рекомендуется на фоне асцита, травмы брюшной полости, алкогольной зависимости, продолжительного применения лекарственных препаратов, которые обладают гепатотоксическим свойством.

Медицинские запреты

УЗИ отличается безопасностью и неинвазивностью, абсолютных противопоказаний к проведению манипуляции, нет. Но если на коже живота имеются ожоговые раны, повреждения кожи, сыпь гнойничкового характера и т.п., УЗИ нужно отложить до восстановления кожи.

Когда ультразвуковое исследование требуется в экстренном порядке, то его проводят, несмотря на наличие высыпаний и ран. Желательно на пару дней отложить процедуру, если было проведено лапароскопическое вмешательство, рентген желудка с ведением контрастного препарата, ФГДС.

I.
Локализация края по отношению к реберной
дуге (в нор­ме на уровне реберной
дуги).

2.
Консистенция края (норма – мягкая
консистенция).

3. Форма
края. Округлая (при застое, амилоидозе),
заост­ренная (чаще при циррозе).

4.
Очертания края. Край печени в норме
ровный.

5.
Болезненность. Болезненность
свойственна застойным и воспалительным
процессам.

Пальпации
поверхности печени

производится
четырьмя пальцами правой руки, положенными
плашмя. Скользящими движениями следует
ощупать всю доступную поверхность
органа, которая может быть мягкой или
плотной, гладкой или бугристой.

Клиническое значение определения размеров печени

Пальпация желчного
пузыря

Желчный
пузырь в норме не пальпируется. При
водянке, раке и желчекаменной болезни
он становится доступным пальпации.
Прощупывание желчного пузыря ведется
по тем же правилам, что и пальпация
печени. Желчный пузырь паль­пируется
в точке пересечения правой реберной
дуги с наруж­ным краем правой прямой
мышцы живота.

Определить
симптомы желчного пузыря

— симптом
Курвуазье (увеличенный желчный пузырь)

— симптом
Кера (болезненность при пальпации в
точке желчного пузыря)

— симптом
Мерфи- Образцова (резкая боль на высоте
вдоха при введении кисти в область
правого подреберья)

—симптом
Ортнера (болезненность при поколачивании
ребром ладони по правой реберной дуге)

— симптом
Мюсси – Георгиевского (болезненность
при надавливании между ножками
грудино – ключично – сосце­видной
мышцы справа).

Размеры печени в норме у взрослых на УЗИ: таблица

Перкуссия
селезенки

Положение
больного. Больной располагается в
положении на правом боку, ноги слегка
согнуты. При определении длинника
селезенки, перкуссию проводят по десятому
ребру от края реберной дуги до появления
притупления (первая точка), затем от
задне-подмышечной линии перкутируют
по десятому ребру по направлению к
первой точке до появле­ния притупления
(вторая точка).

Отметка делается по краю
пальца, обращенному к ясному звуку.
Отрезок, соединяющий первую точку со
второй, представляет собой длинник
селезен­ки. Для определения поперечника
селезенки длинник ее делят пополам,
после чего производят тихую перкуссию
по перпендикуляру к средине длинника
от ясного перкуторного зву­ка до
тупого. Длинник селезенки равен 6—8 см.,
поперечник 4—6 см.

Ординаты
Курлова:
см

Пальпация
поджелудочной железы проводится;

Размеры печени в норме у взрослых на УЗИ: таблица

— в
положении больного лежа на спине

— в положении на
правом боку

— в положении
стоя

Первый
момент.
Несколько согнутые пальцы правой руки
устанавливают горизонтально на 2—3 см.
выше найденной нижней границы желудка
слева от средней линии живота.

Второй
момент.
Поверхностным движением пальцев руки
кожу сдвигают вверх так, что перед
ногтевой поверхностью пальцев образуется
кожная складка.

Третий
момент.
Пользуясь расслаблением мышц живота
при выдохе, постепенно погружают
пальпирующие пальцы вглубь живота, пока
они не достигнут задней стенки.

Размеры печени в норме у взрослых на УЗИ: таблица

Четвертый
момент.
Не отнимая пальцев от задней брюш­ной
стенки, производят скользящие движения
рукой сверху вниз. При положительном
результате исследования обнару­живается
образование в виде поперечно расположенного
ци­линдра около 1,5—2 см. в диаметре.

При
первичном обследовании пальпировать
пульс не только на лучевых арте­риях,
но и тыле стопы сравнительно справа и
слева.

— синхронность
пульса

— ритм
(регулярный, нерегулярный). Дефицит
пульса.

— частоту
в минуту (частый, редкий)

Размеры печени в норме у взрослых на УЗИ: таблица

— наполнение
(пустой, полный)

— напряжение
(мягкий, твердый)

— состояние
сосудистой стенки вне пульсовой волны
(не пальпируется, уплотнена в виде
мягкого эластичного тяжа или фрагментарно
уплотненного по типу «Четок или гусиного
горла»

— для
отдельных заболеваний описать классические
типы формы и величину артериального
пульса.

— аускультация
аорты и ее основных ветвей (сонных
артерий, сосудов щитовидной железы,
подключичных артерий, брюшного отдела
аорты, почечных,
бедренных,
подколенных артерий).

При
первичном осмотре
определяют
па плечевой и бедренной
артериях
с двух сторон по методу Корот­кова.
Момент
появления тонов отмечают как уровень
систо­лического давления (САД). Момент
перехода громкого тона в тихие или их
исчезновение
соответствует уровню диастолического
давления (ДАД).

Таблица.
Классификация уровня АД

Категория

САД

ДАД

Оптимальное

120

80

Нормальное

{amp}lt;130

{amp}lt;85

Повышенное
нормальное

130-139

85-89

Степень
I

140-159

90-99

Степень
II

160-179

100-109

Степень
III

{amp}gt;180

{amp}gt;110

Размеры печени в норме у взрослых на УЗИ: таблица

Примечание: если
САД и ДАД находятся в разных категориях,
присваивается более высокая категория

— Определение
свободной жидкости в брюшной полости
в положении больного стоя (предварительное
опорожне­ние мочевого пузыря),
перкутируют по белой линии живота сверху
вниз до тупого звука.

— Определение
свободной жидкости в брюшной полости
в положении больного лежа на спине.
При наличии свободной жидкости в брюшной
полости по белой линии живота уровень
притупления звука отсутствует, а
появляется уровень тупости при перкуссии
в боковом направлении.

— Определение
свободной жидкости в брюшной полости
в положении больного лежа на боку. При
наличии свободной жидкости в брюшной
полости уровень притупления смещается.

— Определение
свободной жидкости в брюшной полости
методом флюктуации (пальпаторно-
перкуторным).

Наиболее оптимальный метод обследования – ультразвуковое исследование. УЗИ позволяет в полной мере изучить границы и структуру органа. Специалист учитывает тот фактор, что размеры печени могут колебаться в определенном диапазоне в зависимости от пола и возраста пациента.

Диагностика ультразвуком разрешена для пациентов всех возрастных категорий, не имеет противопоказаний. УЗИ показано при жалобах пациента на боли, дискомфорт в области правого подреберья, при наличии заболеваний (например, цирроз, гепатит) для определения прогрессирования патологии.

Нормальные размеры печени по УЗИ

Ультразвуковое исследование назначается при наличии таких симптомов, как:

  • ноющие боли, чувство тяжести в области печени;
  • тошнота;
  • рвота;
  • ощущение горечи во рту;
  • отсутствие аппетита;
  • желтушность кожного покрова, слизистых оболочек, склер глаз.

Размеры печени в норме у взрослых на УЗИ: таблица

Процедура проходит достаточно быстро, безболезненно и не доставляет пациенту никаких неприятных ощущений. В большинстве случаев УЗИ проводится при расположении пациента на кушетке в лежачем положении. В случае необходимости для более детального исследования врач может попросить пациента изменить положение.

УЗИ печени

На исследуемую область наносится специальный гель, далее с помощью УЗ-датчика врач проводит обследование. УЗ-датчик излучает звуковые волны, имеющие определенную частоту и силу. Визуализация происходит на монитор компьютера.

Расположение печени позволяет максимально подробно, в доступной форме исследовать орган. Однако врачу, проводящему процедуру УЗИ, невозможно сразу, единовременно визуализировать всю печень из-за ее больших габаритов. Поэтому врач делает несколько срезов изображений, позволяющих составить единую картину. С помощью ультразвука возможно определить контур органа, его размеры, форму, структуру.

Критерии оценки фильтра организма на УЗИ

Из всех желез внешней и внутренней секреции в организме, печень имеет самый большой размер и вес. В среднем железа весит около полутора килограммов у мужчин, и 1200 г – у женщин. Другие показатели печени по гендерному признаку отличаются мало. В детском возрасте железа растет вместе с ребенком, пока не достигнет средних размеров.

Исследование ультразвуком оценивает здоровье печени по нескольким критериям:

  • размер органа (длина, ширина, толщина, косой вертикальный и краниокаудальный размер);
  • структура и очертания (контуры) печеночных долей
  • эхогенность (проводниковое и отражательное свойство по отношению к ультразвуковым волнам при диагностике);
  • вены и сосуды.

Печень – это самая большая железа в человеческом организме. У женщин ее вес достигает 1200 г, а у мужчин – 1,5 кг. В остальном показатели отличаются незначительно. В детском возрасте она развивается постепенно. В ходе УЗИ изучают следующие параметры:

  • структуру и контуры долей;
  • длину, ширину, толщину печени, а также вертикальный и краниокаудальный размеры;
  • состояние сосудов и вен;
  • эхогенность (поведение относительно воздействия ультразвуковых волн).

Также размеры печени в норме по УЗИ определяют вместе с такими показателями, как расположение органа. Заподозрить патологию можно по отхождению железы под или за кости, из-за чего она начинает выпирать.

Пальпация поджелудочной железы

Расшифровкой результатов должен заниматься врач, оценивая итоги всех обследований пациента в совокупности. Увеличивать длину/ширину, влиять на структуру может множество факторов.

При циррозном поражении на УЗИ видна гепатомегалия, гиперэхогенность, неоднородность структуры, края неровные (буграми), сосудистый рисунок неправильный вследствие увеличения параметров портальной вены.

На фоне гепатита увеличивается весь орган или одна из долей, контуры отличаются ровностью и четкостью, края закруглены, гипоэхогенность, звукопроводимость выше нормы, структура негомогенная, сосудистый рисунок изменен по причине расширения воротной вены.

  1. Жировой гепатоз. Печень увеличивается в размере, изменяется угол наклона правой доли, неоднородность структуры, высокая эхогенность, низкая звукопроводимость, контуры ровные, но четкости нет. Края закруглены, портальную вену невозможно визуализировать.
  2. При кистах видны множественные либо единичные включения, которые провоцируют гепатомегалию, выпуклости на отдельных зонах органа.
  3. Новообразования. Специалист видит участки, которые не имеют четких контуров, они относительно эхогенны, если сравнивать с остальными тканями органа.
Предлагаем ознакомиться:  Кодирование от алкоголизма в Москве. Кодировка от алкоголя в клинике «Вита» г. Москва

При гипоэхогенности патологических новообразований подозревают лимфому, саркому, аденому, гемангиому, карциному. На фоне более гиперэхогенных участков говорят о гепатомах, метастазах в органе. Также при опухоли в печени наблюдается увеличение лимфоузлов, смещается желчный пузырь из нормального расположения.

Нормальное строение и показатели

Другие структуры

Во время ультразвукового исследования врач подробно изучает состояние печени: определяет количество сегментов, долей, размер органа, точную локализацию. Благодаря УЗИ можно определить зарождающийся цирроз и гепатит. Здоровая печень взрослого человека имеет следующие размеры на УЗИ:

  • длина органа – обычно составляет от 12 до 18 сантиметров;
  • длина в поперечном сечении – в норме составляет от 20 до 23 сантиметров;
  • диаметр воротной вены – не более 1.5 сантиметра;
  • диаметр артерии печени – не превышает 6 миллиметров;
  • ширина печени – обычно составляет 23-28 сантиметров;
  • величина левой доли – около 6-8 сантиметров;
  • размер правой доли – не более 12.5 сантиметров.
  • орган целиком – его высота не превышает 18 см и не может быть меньше 15 см, длина же находится на показателе от 20 до 22,5 см, тогда как толщина железы – от 10 до 12 см. Косой разрез – 15 см;
  • правая доля в длину занимает 9,5-12,5 см, а в высоту не более 15 см при минимуме в 12 см. Толщина правой доли составляет 11,5-13 см при КВР до 15 см;
  • левая доля в длину занимает 10 см, не больше, а в высоту – до 3 см, тогда как толщина может быть равна 7 см.

У женщин показатели будут отличаться, хотя и незначительно. Размеры зависят не только от комплекции человека, но также о того, что женщины едят и пьют гораздо меньше вредных продуктов. Размеры печени в норме по УЗИ у женщин будут такие:

  • длина общая – составляет не менее 18,5 см, но максимум, как и у мужчин, — до 22,5 см. Толщина органа достигает 12 см. Высота – до 18 см по самой крупной области. КВР – 15;
  • длина правой доли достигает 12,5 см при минимуме в 8,5 см. Толщина правой доли может быть не менее 11, но не более 13 см, а высота – от 11 до 15;
  • длина левой частички не превышает 10 см, а высота – 3 см, тогда как толщина левой доли достигает 7 см.

В обоих случаях – и для мужчин, и для женщин, размеры печени по КВР для левой доли не определяют.

Размеры печени в норме у взрослых на УЗИ: таблица

Вместе с размерами печени на УЗИ обязательно определяют параметры паренхимы печени, к которым относят:

  1. Общую эхогенность – показатель способности железы пропускать ультразвуковые волны. Здоровая печень с нормальными размерами равномерно пропускает импульсы. Для сравнения могут сопоставить эхогенность с поджелудочной железой – она должна быть такой же, либо незначительно выше.
  2. Зернистость. В норме этот параметр выглядит, как мелкозернистый снимок на аппарате УЗИ, а структурные аномалии не заметны. Больной орган может быть покрыт крупным зерном с различными вкраплениями и образованиями.
  3. Объемные новообразования. У здорового человека белые, черные и серые новообразования отсутствуют.

Кровеносные сосуды при замере размеров печени на УЗИ изучаются по всем параметрам. Через железу пролегает несколько важных вен:

  1. Воротная вена. Если человек дышит спокойно, не нервничает, то поперечный разрез составляет примерно 13 мм. Кровь в норме протекает в печень, при задержке дыхания скорость кровотока сохраняется в пределах 24 см в секунду.
  2. Печеночная артерия. В норме у человека она разветвляется на 2 ветви, их общий диаметр составляет 6 мм. Скорость кровотока в этой зоне достигает 75-70 см в секунду.
  3. Печеночные вены. Строение этих элементов системы кровообращение может сильно отличаться. У некоторых пациентов они состоят из крупных сосудов, у других – из мелких. Для усреднения показателей принято замерять поперечный размер – от 5 до 10 мм.
  4. Кавальная нижняя вена. Диаметр структурного элемента составляет 2,2 мм, а отклонения должны быть не больше 0,2 мм. Любые параметры, превышающие это значение или не дотягивающие до нормы, указывают на возможные патологии сосудов.

Иногда требуется проведение дуплексного сканирования – в ходе него во время кровотока происходит смещение структур.

Размеры печени могут существенно отклоняться от нормы при травмах и заболеваниях. УЗИ легко определяет точное увеличение или уменьшение органа, а также изменение других его характеристик. С помощью этого можно установить возможную причину нарушения:

  • заражение паразитами и гельминтами;
  • фиброз, то есть, изменения соединительной ткани, которые можно обратить;
  • цирроз – необратимые изменения, которые можно сдержать, но орган уже никогда не восстановится;
  • нарушения в печеночных сосудах вплоть до варикозного расширения внутренних вен;
  • новообразования, включая злокачественные и доброкачественные опухоли, кисты, липомы;
  • жировой или холестатический гепатоз;
  • гнойное воспаление клеток органов;
  • вирусные заражения железы – гепатиты;
  • холангит – воспаление, вызванное инфекцией.

Для профилактики заболеваний печени каждому человеку показано регулярное обследование на аппарате УЗИ с целью определения размеров печени – находятся ли они в норме. Орган редко подает симптомы на начальных этапах заболевания, и обнаруживают его только при переходе в неизлечимые формы. Поэтому важно регулярно проходить обследование важнейших органов и систем.

Критерии оценки фильтра организма на УЗИ

— осмотр
живота

— осмотр надлобковой
об­ласти

— осмотр
поясничной об­ласти

определяют
симметричность, наличие выбухания,
гиперемию кожи, пульсации, рубцы.

Осмотр полости
рта

1.
Определить наличие запаха (гнилостный,
аммиака, яб­лок, алкоголя, и
т.
д.).

2.
Определить состояние слизистой оболочки
полости
рта,
десен, неба, миндалин, языка, зубов.

Размеры печени в норме у взрослых на УЗИ: таблица

Осмотр живота

— определить
форму живота в положении стоя.

— определить
форму живота в положении лежа на
спине
(втянут, выпячен, распластан)

— определить
наличие или отсутствие асимметрии
живота

— выявить
участие живота в
акте
дыхания

Размеры печени в норме у взрослых на УЗИ: таблица

— оценить
состояние
кожи

— оценить
состояние пупка и
наличие
венозного сосудис­того рисунка.

Поверхностная
пальпация живота

— определить
наличие общей или ограниченной
болезнен­ности брюшной стенки

— выявить
напряжение брюшной стенки (локальное,
диффузное)

— выявить
поверхностно расположенные опухолевидные
образования и
значительно уве­личенные
органы (печень, селезенка).

— выявить
расхождение
мышц брюшной стенки, наличие грыжевых
выпячиваний.

Условия
и требования при
выполнении поверхностной пальпации

Положение
больного.
Пациент лежит на спине, на постели с
низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль
туловища. Вес мышцы по возможности
расслаблены.

Положение
врача.
Врач сидит с правой стороны у постели
пациента и
следит
за выражением его лица.

Ход
исследования.
При отсутствии жалоб пальпацию на­чинают
с левой подвздошной области.

I
методика: Веерообразная пальпация
против часовой стрелки.

Размеры печени в норме у взрослых на УЗИ: таблица

II
методика: Правую руку кладут плашмя на
левую подвздошную область и
производят
сла­бый
нажим
пальцами на брюшную стенку. Затем руку
пере­носят на
симметричный
участок противоположной стороны и
производят
нажим такой же силы. После чего врач
переходит к пальпации надлобковой
области.

Средний отдел
живота пальпируется с левой, затем
правой

фланковой
(боковой) области, затем в пупочной
области.

Верхний
отдел живота пальпируется в левом
подреберье,

правом
подреберье, и
собственно
– эпигастральной
области.

Заканчивается
поверхностная пальпация определением
грыжевых ворот по белой линии живота,
в области пупка,
паховых областях.

По мере взросления частоту процедур следует увеличить. Нередко специалисты отправляют больных на УЗИ печени при:

  • желтизне кожный покровов, слизистых оболочек и склер глаз;
  • потемнении мочи;
  • обесцвечивании кала;
  • появлении дискомфорта в правом подреберье после употребления пищи;
  • травмах брюшной полости;
  • прохождении химиотерапии или лучевого лечения;
  • длительной терапии лекарственными препаратами;
  • болезненных ощущениях в правом подреберье;
  • наличии воспаления, определяемого при пальпации.

На печень возлагается множество функций в организме, и без нормально работающего органа человеку грозит смерть. Если без одной почки, матки или щитовидной железы выживание возможно, то без печени, как и без сердца – нет.

Вот, какие функции возложены на нее:

  • обезвреживание токсинов, образующихся при употреблении вредной пищи, алкоголя, лекарств и других веществ, которые организм признает опасными для здоровья;
  • расщепление и вывод излишков выработанных ферментов, шлаков, гормонов, которые образуются при активном обмене веществ;
  • накапливание витаминов и минералов, которые затем постепенно расходуются, когда это необходимо;
  • печень непосредственно участвует в пищеварении, помогает выработке желчи – важной пищеварительной жидкости;
  • орган отвечает за выработку белков крови, благодаря которым она нормально свертывается и обеспечивает корректные иммунные реакции. Также печень вырабатывает белки, которые участвуют в переносе гормонов и ферментов;
  • орган участвует и в углеводном обмене, преобразовывая глюкозу, гликоген. Следовательно, печень отвечает за нормальный уровень энергии в человеческом организме;
  • выполняет функцию резервного источника крови при массовых кровопотерях. Печень накапливает кровь, а при травмах сосуды резко сужаются, после чего происходит выброс необходимой крови к системам, остро в ней нуждающимся.

Этого достаточно для формирования понятия о том, что размеры печени, их резкое изменение, будет указывать на определенные проблемы в органе.

Пальпация грудной клетки

1.Уточнение данных
осмотра (формы грудной клетки,
симметричность участия обеих половин
грудной клетки в акте дыхания путем
наложения ладоней па грудную клетку
ниже углов лопаток при глубоком
дыхании больного).

2. Определение
болезненности по ходу межреберий, ре­бер
и точек Валле.

3.
Определение эластичности грудной
клетки путем надавливания на грудную
клетку в переднезаднем направле­нии
(грудина—позвоночник) и боковых
отделах.

4.
Определение голосового дрожания в
симметричных точ­ках: над-, под
ключицами, во II
межреберье по средино­ключичной
линии, в IV
м/р кнаружи от срединоключичной линии,
в VI
м/р по средней подмышечной линии, сзади:
над лопатками, в межлопаточной области
на уровне верхних и нижних углов лопаток,
под лопатками.

5. Определение
экскурсии грудной клетки: разница объема
грудной клетки при максимальном вдохе
и выдохе.

Отклонения от нормы

Ультразвуковое исследование с высокой достоверностью определяет ряд заболеваний гепатобилиарной системы, основными из них являются:

  • ранения, травмы механического характера, разрывы;
  • гнойные воспалительные поражения (абсцессы), гепатиты любой этиологии, дистрофические изменения, вызванные нарушением обмена веществ в клетках железы (жировой и холестатический гепатоз) – воспалительные болезни;
  • кисты, опухоли, липомы, ангиомы (новообразования различной природы);
  • патологии сосудов;
  • инфекционное воспаление желчных протоков (холангит);
  • поражения гельминтами;
  • смертельное заболевание печени (цирроз);
  • разрастание соединительной ткани с рубцовыми изменениями (фиброз).

Для более детального обследования пациенту дополнительно могут быть рекомендованы другие аппаратные методики: дуоденальное зондирование (диагностика с парентеральным введением раздражителя), рентген или рентгенологическая холангиография, МРТ-холангиография.

Печень – единственный орган, обладающий свойством саморегенерации, но при наплевательском отношении к здоровью, и ее возможности ограничены. Заболевания гепатобилиарной системы – это всегда тяжелые патологии с вынужденным изменением образа жизни. Не следует подвергать железу чрезмерной нагрузке в виде алкоголя, вредных продуктов, жирной пищи.

Предлагаем ознакомиться:  Как сделать водку мягче в домашних условиях – Как правильно пить

В первую очередь следует сказать о возможных аномалиях со стороны железы. У женщин, у мужчин и детей могут встречаться:

  • отсутствие всех долей печени (несовместимо с жизнью) или одной из них (наблюдается гипертрофия имеющейся части);
  • локализация в другом месте организма, например, слева под ребрами. Такое состояние сочетается с транспозицией всех органов брюшной полости;
  • ротация – изменение расположения железы вдоль какой-то из осей;
  • гипертрофия одной из долей органа без развития патологического состояния;
  • появление добавочных долей;
  • возникновение дополнительных борозд.

Стеатогепатоз

Размеры печени в норме у взрослых на УЗИ: таблица

Это заболевание, характеризующееся жировым перерождением тканей печени. Возникает при нарушении липидного обмена, злоупотреблении жирными и жареными продуктами, на фоне дефектов строения гепатоцитов. Какие изменения врач увидит во время диагностики, зависит от степени тяжести болезни. При диффузной форме патологический процесс охватывает почти всю ткань железы, иногда остаются не измененные участки (чаще встречаются в воротах печени, первом, четвертом и пятом сегментах).

Заболевание характеризуется воспалением печени, может протекать в острой и хронической форме. Гепатиты – группа патологических процессов, возникающих на фоне поражения тканей железы вирусами, длительным лечением препаратами, воздействием токсических и ядовитых веществ. При остром течении печень сохраняет четкость контуров, свою форму, капсула визуализируется четче, чем у здорового человека. Структура железы теряет однородность, появляются участки различной эхогенности, более четко видны стенки крупных сосудов.

При хроническом течении болезни увеличиваются размеры органа за счет всех отделов. Контуры остаются ровными и четко визуализируются, хотя капсула печени видна не так хорошо, как в норме. Закругляется нижний край железы, увеличивается его угол. Повышается эхогенность тканей, которая может быть равномерной или неравномерной.

На начальной стадии ультразвук практически не определяет изменений. У некоторых пациентов может наблюдаться увеличение размеров печени – сначала правой доли, далее левой и только потом хвостатой. Толщина последней достигает более 4 см, что означает компенсаторную гипертрофию. Образование рубцовых втяжений приводит к изменению контуров пораженного органа, они становятся бугристыми, неровными. Нижние края обеих долей увеличивают свой угол.

Со стороны структуры печени также наблюдаются изменения. Появляются очаги различной эхогенности. Снижается звукопроводимость органа. Если пациент страдает желтушностью кожных покровов, склер и слизистых оболочек, специалист должен проверить состояние внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. При развитии портальной гипертензии изменяются диаметры сосудов (в таблице).

При изменении состояния этого органа возникают множественные отклонения. Благодаря регулярному проведению ультразвукового исследования удается своевременно диагностировать какие-либо отклонения и получить полноценное лечение.

Ультразвуковое исследование печени – процедура, позволяющая на начальных стадиях диагностировать серьезные заболевания этого внутреннего органа. С его помощью специалист может точно определить состояние этого органа.

При регулярном проведении вы не допустите возникновения опасных осложнений в работе желудочно-кишечного тракта. Нередко благодаря УЗИ специалист выявляет следующие заболевания:

  1. механические повреждения, разрывы тканей;
  2. опухолевидные новообразования, кисты, ангиомы;
  3. жировой гепатоз, образование холестериновых отложений;
  4. воспалительные процессы;
  5. гнойные поражения;
  6. вирусные гепатиты;
  7. дистрофические процессы в печени;
  8. гельминтоз, заболевания кровеносных сосудов;
  9. инфекционное заражение желчного пузыря;
  10. цирроз – поражение печеночной ткани;
  11. фиброз – разрастание соединительной ткани.

Размеры печени в норме у взрослых на УЗИ: таблица

Печень – единственный орган, который способен самостоятельно восстановиться. Если вы будете соблюдать принципы правильного питания, то быстро избавитесь от заболеваний. Соблюдайте все рекомендации лечащего врача, и это поможет избавиться от осложнений.

Перкуссия легких

1.
Сравнительная: в симметричных точках
(над-, по-, под ключицами, во II
м/р по срединоключичным линиям, в IV
м/р на 1 см кнаружи от срединоключичных
линий, VI
м/р по средним подмышечным линиям).

Сзади:
над лопатками, в межлопаточной области
на уровне верхних и нижних углов лопаток,
под лопатками в VII,
VIII,

м/р. Сила уда­ра средняя.

— определение
верхушек легких спереди, сзади

— определение
нижних границ правого легкого по
окологрудинной, срединоключичной и
обоих легких по пе­редней, средней и
задней подмышечной, лопаточной и
околопозвоночной линиям.

— определение
подвижности нижнего легочного края
обоих легких по задней подмышечной
линии. По другим линиям по показаниям.

— при
выявлении изменений при сравнительной
перкуссии определение границ и размеров
патологического очага по вер­тикальным
линиям. Сила удара тихая.

1.Определение
типа дыхания в симметричных точках:
над-, под ключицами, во II
м/р по срединоключичным линиям, в IV
м/р на 1см кнаружи от срединоключичнных
линий, в глубине подмышечных ямок, в IV
и VI
м/р по средним под­мышечным линиям;
сзади: над лопатками в межлопаточной
об­ласти на уровне верхних и нижних
углов лопаток, под ло­патками в VII,
VIII,

м/р. Проводится при спокойном дыхании
пациента.

2.Выявление
побочных дыхательных шумов: хрипов
сухих и влажных, крепитации, шума
трения плевры. Проводится при спокойном
и глубоком дыхании, в вертикальном и
гори­зонтальном положении больного,
при дыхании с открытым ртом, после
кашля и при имитации дыхания.

3. Определение
бронхофонии (выслушивание шепотной
речи) в точках определения голосового
дрожания.

Определение
границ относительной сердечной тупости

Размеры печени в норме у взрослых на УЗИ: таблица

— найти
уровень стояния диафрагмы по правой
ср. ключичной линии,

подняться на 1 м/р
выше

—перкутировать
от срединноключичной линии по направлению
к грудине, сила удара средняя

— перкутируется
по линии- на 1 см кнаружи от левого края
грудины от I
м/р вниз.

— перкутируется
по м/р локализации верхушечного толчка
от передней подмышечной линии по
направле­нию к грудине, при отсутствии
верхушечного толчка в 5 м/р.

Определение
контуров сердца

— 4 м/р на … см
кнаружи от правой грудинной линии на
… см от передней срединной линии тела

— 3 м/р … см кнаружи
от правой грудинной линии

— 5
м/р на … см (кнутри, кнаружи, по) левой
срединноключичной линии, на … см от
передней сре­динной линии влево.

— 4 м/р … см
(кнутри, кнаружи, по-) левой срединно­ключичной
линии

— 3 м/р … см
(кнаружи, кнутри, по-) левой около­грудинной
линии.

Поперечник сердца

— сумма
расстояний (в см) от самых отдаленных
точек правого и ле­вого контуров
сердца до передней срединной линии. (
пример: ПС=12 (4 8) см)

Ширина сосудистого
пучка

— определяется
тихой перкуссией во 2 м/р справа и
слева
по
направлению к грудине.

нормальная,
митральная, аортальная, трапецевидная.

Клиническое значение определения размеров печени

Определение
границ абсолютной сердечной тупости

(определяется
тихой перкуссией)

— проводится
перкуссия от правой границы относительной
сердечной тупости в лево. В норме
располагается на уровне 4 м/р по левому
краю грудины.

— проводится
перкуссия от границы относительной
сердечной тупости вниз. В норме
располагается по линии на 1 см латеральнее
края грудины на 4 ребре.

— проводится
от левой границы относительной сердечной
тупости, по направлению к гру­дине. В
норме располагается в 5 м/р на 1-2 см кнутри
от левой границы относительной сердечной
тупости.

Клиническое значение определения размеров печени

— в вертикальном
положении

а) на спине

б) на левом боку

— при спокойном
дыхании

— при задержке
дыхания на выдохе

— после физической
нагрузки

— митральный
клапан – в области верхушечного толчка

Клиническое значение определения размеров печени

— аортальный
клапан – 2 м/р справа от грудины

— клапан
легочного ствола – во 2 м/р слева от
грудины

— трехстворчатый
клапан – у основания мечевидного отростка
справа

— точка Боткина
Эрба – 3 м/р слева от грудины

отметить количество
тонов, громкость, ритм, число сокращений
в минуту.

Отметить наличие
шумов сердца, отнести их к фазам сердечной
деятельности, дать характеристику,
указать проведение.

Определение границ
(размеров) печени по методу Курлова.

Первый
момент — определение верхней границы
по правой срединноключичной линии.

Второй
момент — определение нижней границы
печени по правой срединноключичной
линии (перкуссия проводится от уровня
пупка вверх).

Третий
момент — определение верхней границы
печени по передней срединной линии
(путем переноса верхней точки первого
размера).

Четвертый
момент определение нижней границы
печени по передней срединной линии,
перкуссию проводит снизу вверх от пупка.

Пятый
момент — определение нижней границы
по левой реберной дуге.

Принципы обследования

При проведении ультразвука специалисты осматривают железу постепенно, получая большое количество срезов во время сканирования. Врач не может одномоментно оценить показатели органа из-за его большого размера. Поэтапное исследование основывается на анализе следующих параметров:

  • Расположение, форма, контуры и анатомия железы – каждый из полученных показателей сопоставляется с массой тела пациента, его возрастом, типом конституции.
  • Размеры железы в целом, каждой доли и сегмента также анализируется в зависимости от возраста, массы тела и конституции.
  • Структура и уровень эхогенности – позволяет подтвердить или опровергнуть наличие диффузных, очаговых или комбинированных изменений.
  • Проведение допплерографии – диагностика состояния сосудистого русла печени, оценка симптомов деформации, врожденных патологий, изменений со стороны тока крови.
  • Оценка состояния близлежащих органов, которые из-за своего расположения могут изменять эхографическую картину железы.

Также проводится дифференциальная диагностика. Учитывая полученную клиническую картину, специалисты сопоставляют визуализируемые данные с результатами других исследований. Возможно использование дополнительных методик, которые позволили бы получить более четкую картину, например, применение контрастных агентов. Также проводят забор ткани печени под контролем ультразвука (по показаниям).

Для установления достоверных параметров и размеров печени нужно правильно провести ультразвуковое обследование. Процедура относится к абсолютно безопасным и безболезненным методам диагностики, при которых не используются инвазивные вмешательства.

Для проведения процедуры пациенту необходимо раздеться до пояса и лечь на кушетку, на спину. Затем врач нанесет на кожу или аппарат гель, который улучшает проводимость звуков. После этого он будет двигать датчиком вверх и вниз, а также в разные стороны для определения характеристик органа.

В процессе обследования специалист использует некоторые инструменты, которыми замеряет размер появившегося изображения. В ходе процедуры изучается состояние каждой доли с разных сторон.

Последовательность методической, глубокой, скользящей пальпации живота

— Пальпация
сигмовидной кишки.

— Пальпация слепой
кишки.

— Пальпация
поперечной ободочной кишки.

— Пальпация
восходящего и нисходящего отделов
толс­той кишки.

— Пальпация
большой кривизны желудка и привратника,
поджелудочной железы.

1.
Сомкнутые, слегка согнутые пальцы
правой руки устанавливают параллельно
длиннику или краю пальпируемого
органа.

2. Сдвигание кожи.
Поверхностным движением пальцев кожа
сдвигается так, чтобы при этом образовалась
кожная складка перед ногтевой
поверхностью пальцев. Этот прием
необходим для того, чтобы в дальнейшем
скользящие движе­ния руки не
ограничивались натяжением кожи.

3.
Постепенно погружают пальцы правой
руки во время выдоха пациента вглубь
брюшной полости до задней брюшной
стенки.

4. Выполнение
скользящих движений пальцами
пальпи­руемой руки в направлении по
перпендикуляру к продольной оси
исследуемого органа. При этом пальцы
обходят доступ­ную поверхность органа
и слегка придавливают его к задней
стенке брюшной полости, а затем
соскальзывают с него. Ско­льзящие
движения производят не на коже, а вместе
с ней.

https://www.youtube.com/watch?v=yTkeM0R3AZg

5. Выход из брюшной
полости.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Стоп алкоголизм
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector